آسیب حاد کلیه ناشی از موادحاجب آسیب حاد کلیه ناشی از موادحاجب | مجتمع معلومات طبي

آسیب حاد کلیه ناشی از موادحاجب

آسیب حاد کلیه ناشی از موادحاجب (CI-AKI) با افزایش بیش از 0.3 میلی گرم بر دسی لیتر کراتی‌نین سرم نسبت به مقدار اولیه در طی 48 ساعت پس از تزریق موادحاجب تشخیص داده می‌شود.
ضایعات کلیوی ناشی از مواد حاجب، سومین علت شایع در ایجاد نارسایی حاد کلیوی، بعد از فشارخون پائین و جراحی در بیمارستان است.
در 13% بیماران بدون دیابت و 20% بیماران دیابتی که تحت درمان با PCI قرار می‌گیرند ایجاد می‌شود.
خوشبختانه فقط 0.5 تا 2% این بیماران به دیالیز نیاز پیدا می‌کنند، ولی باعث افزایش 36% در مورتالیتی حین بستری شده و سورویوال دو ساله را تا حدود 19% کاهش می‌دهد.

سه علت اصلی پاتوفیزیولوژی نفروپاتی ماده حاجب:

توکسیسیتی مستقیم ماده حاجب

آتروآمبولی‌های کوچک به کلیه

انقباض عروق کلیه

به نظر می‌رسد آسیب مستقیم نفرونها به خاصیت یونی و اسمولالیتی ماده حاجب بستگی دارد.
آتروآمبولی‌های بسیار کوچک کلسترولی بعد از آنژیوپلاستی ایجاد می‌شوند و بسیاری از آنها بدون علامت هستند.
هیپوکسی نیز می‌تواند سیستم سمپاتیک کلیه را تحریک کند و باعث کاهش جریان خون کلیوی شود.
وجود اختلال عملکرد کلیوی زمینه‌ای، عامل خطر برای ایجاد نفروپاتی به شمار می‌رود.
در فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 60، نفرونهای باقیمانده لود بالای فیلتراسیون را عهده دار بوده و مستعد آسیب اکسیداتیو و ایسکمیک بیشتری هستند (تئوری Remnant Nephron).
بیماران HF و DM که تولید NO در آنها کاهش یافته، استعداد بیشتری به وازوکنستریکشن عروق داخل کلیوی دارند.

پیشگیری:

بیماران پرخطر باید اقدامات پیشگیری کننده را دریافت کنند. چهار عامل کلینیکی می‌تواند در پیشگیری از نفروپاتی نقش داشته باشد:

هیدراتاسیون و افزایش حجم داخل عروقی

انتخاب نوع ماده حاجب

تجویز دارو قبل، حین و بعد از تزریق ماده حاجب

مانیتورینگ بعد از پروسیجر و مراقبت دقیق

در وضعیتهای اورژانسی وقت کافی برای مایع درمانی بیماران قبل از رادیوگرافی با ماده حاجب وجود ندارد، لذا استراتژیهای متعددی جهت پیشگیری از مسمومیت کلیوی ناشی از مواد حاجب مطرح شده که موجب کاهش قابل ملاحظه‌ای در شیوع نفروپاتی می‌شود، از جمله آنان می‌توان به مصرف داروهای پروفیلاکتیک همچون بیکربنات سدیم اشاره کرد. محلول بیکربنات سدیم با اضافه کردن 150 میلی‌لیتر بیکربنات سدیم 4/8% به 850 میلی‌لیتر سرم نرمال سالین ایزوتونیک به دست می‌آید.
هیدریشن کافی قبل از مداخله می‌تواند یکی از اجزای کلیدی در حفظ عملکرد کلیوی در بیماران در معرض مواد حاجب باشد، اما شیوع 50-20 درصدی نفروپاتی ماده حاجب پس از مایع درمانی استاندارد و عدم کاربرد مناسب مایع درمانی در وضعیتهای اورژانسی، دو محدودیت استفاده از آن است.
بیکربنات سدیم علاوه بر خاصیت آنتی اکسیدانی و جذب کنندگی رادیکالهای آزاد ممکن است با کاهش اسیدیته مدولا و ادرار موجب کاهش سنتز رادیکالهای آزاد و حفاظت کلیه از آسیب اکسیدانها شود.

متفورمین

اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین یک وضعیت وخیم و بالقوه کشنده است که می‌توان به سادگی از وقوع آن جلوگیری کرد. جلوگیری از آن الزامی است و بر اهمیت قطع متفورمین و هر گونه داروی بالقوه سمی برای کلیه به ویژه مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و آنتاگونیستهای گیرنده آنژیوتانسین در هر بیماری که در معرض خطر دهیدریشن یا ایجاد نارسایی کلیه است تاکید می گردد.

بیماران بدون شواهد AKI با eGFR ≥30، نیازی به قطع متفورمین قبل یا بعد از تجویز «داخل وریدی» مواد حاجب نیست، همچنین نیازی به بررسی مجدد عملکرد کلیوی بیمار پس از انجام پروسیجر نمی‌باشد.

در بیماران مصرف کننده متفورمین که دچار آسیب حاد کلیه یا بیماری مزمن کلیوی شدید (مرحله IV یا V، یعنی eGFR <30) شده‌اند، یا تحت تجویز «داخل شریانی» مواد حاجب (آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی کرونر) قرار دارند که ممکن است منجر به آمبولی (آتروماتوز یا دیگر) در شریانهای کلیه شود، متفورمین باید به طور موقت در حین یا قبل از پروسیجر متوقف شود و تا 48 ساعت پس از پروسیجر قطع باشد و تنها پس از ارزیابی کلیه ها و بازگشت عملکرد کلیوی به شکل طبیعی شروع  شود.

تجویز نرمال سالین: اغلب مطالعات میزان تزریق یک تا سه میلی لیتر/کیلوگرم/ساعت از 1 تا 12 ساعت قبل و 1ml/kg/h برای 6 ساعت بعد ازپروسیجر استفاده می‌کنند. در مورد محلول بیکربنات، میزان تزریق 3ml/kg/h  از یک ساعت قبل و 1ml/kg/h برای 6 ساعت بعد از پروسیجر ذکر شده است. برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی یا بیماری دریچه‌ای باید میزان تزریق به نیم تا یک میلی لیتر/کیلوگرم/ساعت کاهش یابد. در گایدلاینهای اخیر، تزریق محلول کریستالوئید یک تا یک و نیم میلی لیتر/کیلوگرم/ساعت از 12-3 ساعت قبل و تا 12-6 ساعت پس از مداخله، با هدف دفع ادراری حداقل 150 میلی لیتر در ساعت ترجیح داده می‌شود.