2023-05-11 11:32:50
نحوه پرداخت هزینه خدمات دندانپزشکی به بیمه شدگان
سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح در مجموع بیشترین تعهدات دندانپزشکی را بر عهده دارد به گونه‌ای که در‌حال حاضر به جز برخی خدمات محدود مانند ایمپلنت، 70% هزینه‌ی بیش از130خدمت دندانپزشکی در‌بخش‌های مختلف‌ترمیم، جراحی، پروتز، ارتودنسی و ... را در‌مراکز طرف قرارداد بر‌عهده دارد. این سازمان در حال حاضر با‌حدود 2300 کلینیک و مطب دندانپزشکی خصوصی، دانشگاهی، نیروهای مسلح و ... قرارداد دارد.
بدیهی است دریافت خدمات از مراکز طرف قرارداد سازمان، به جهت کنترل قیمت‌ها ،به نفع بیمه‌شدگان محترم است. ضمن اینکه مراکز طرف قرارداد خدمات را با فرانشیز %30و تعرفه مشخص ارائه می نمایند.
در صورت مراجعه بیمه‌شده به مراکز دندانپزشکی غیر طرف قرارداد، صرفاً خدمات دندانپزشکی زیر در شعب سازمان به بیمه شده پرداخت می‌گردد:
1- خدمات پروتزهای دندانی (شامل دست دندان ، نیم دست دندان ، پارسیل متحرک و ثابت)
2- ارتودنسی ثابت و متحرک
3- خدمات اورژانس دندانپزشکی (شامل کشیدن دندان، جراحی اورژانس دندان، باز کردن آبسه دندان، پالپوتومی اورژانس و ... )
البته اگر سازمان در منطقه‌ای از کشور فاقد مراکز طرف قرارداد باشد، هزینه سایر خدمات دندانپزشکی مورد تعهد نیز طبق ضوابط اعلام شده به بیمه شده پرداخت می‌گردد.
1- تعهدات سازمان در پروتزهای دندانی
الف ) روکش دندان :
- حداکثر 7 واحد در طول عمر برای بیمه شدگان عادی
- روکش دندان از سن 18 سالگی به بعد در تعهد سازمان می‌باشد
ب ) دست دندان و نیم دست دندان:
هر 5 سال یکبار برای بیمه‌شدگان قطعی (سرپرست اعم از مرد یا زن، همسر و فرزندانی که حق بیمه ایشان به صورت یارانه‌ای است)
هر 10 سال یکبار برای بیمه‌شدگان غیر قطعی (پدر ، مادر ، خواهر ، برادر ، دختر ازدواج کرده ، پسر بالای 22 سال، همسر و فرزندان سرپرست زن ،عروس، داماد و نوه)
ج ) پروتز پارسیل متحرک (کرم کبالت یا آکریلی):
هر 10 سال یکبار و حداکثر 2 بار در طول عمر برای بیمه‌شدگان عادی
شایان ذکر است منظور ازعادی تمام بیمه شدگان تحت پوشش غیر از جانبازان معزز می باشند.
مدارک لازم جهت دریافت هزینه پروتزهای دندانی:
الف - ارائه گواهی انجام خدمت با ذکر نوع خدمت، شماره دندان و مبلغ دریافتی در برگ سبز دفترچه بیمار، ممهور به مهر دندانپزشک معالج و مرکز درمانی
ب - حضور بیمار در کمیسیون فنی اداره استانی سازمان
ج - ارائه اصل شناسنامه جهت فرزندان اناث بالای 18 سال، به منظور رؤیت وضعیت تأهل و نسبت‌های اناث (خواهر ، فرزند همسر ، فرزند خوانده و نوه )
د - ارائه اصل گواهی اشتغال به تحصیل از دانشگاه جهت پسران دانشجو
تذکرات:
- کارکنان وظیفه و عائله تحت تکفل مشمول دریافت شامل پروتزهای دندانی و ارتودنسی نمی‌گردند.
- برای دریافت هزینه روکش دندان دندانپزشک معالج باید، نوع روکش (پایه و غیر پایه بودن) را در نسخه درمانی بیمه شده مشخص نماید.
- در صورت انجام پروتزهای متحرک توسط دندانساز یا کمک دندانپزشک تجربی ، معادل 50% مبالغ مورد تعهد سازمان پرداخت می‌گردد.
- مریلند بریچ فقط برای دندانهای 1 و 2 در تعهد سازمان است
2- تعهدات سازمان در خدمات ارتودنسی ثابت و متحرک:
- برای هر فک یکبار در طول عمر برای کلیه بیمه‌شدگان
- هزینه ارتودنسی حداکثر تا سن 25 سالگی در تعهد سازمان است
- ارتودنسی متحرک بعد از ارتودنسی ثابت قابل پرداخت نمی‌باشد
مدارک لازم جهت دریافت هزینه ارتودنسی:
الف – ارائه گواهی انجام ارتودنسی در برگ سبز دفترچه بیمار به شرح زیر:
- درج مهر دندانپزشک معالج
- ذکر شدت و نوع ناهنجاری
- تعیین نوع ارتودنسی انجام شده (ثابت - متحرک)
- تعیین فک تحت معالجه (بالا – پایین)
- تعیین تاریخ شروع درمان و تاریخ تقریبی پایان درمان
- تایید جنبه درمانی داشتن این اقدام توسط پزشک معالج
- میزان هزینه دریافتی
ب - رادیوگرافی پانورکس، سفالومتری و یا قالب گچی و فتوگرافی (این مدارک پس از رویت در کمیسیون ، به بیمار باز گردانده شود)
ج - حضور بیمار در کمیسیون فنی اداره استانی سازمان
د – ارائه اصل شناسنامه جهت فرزندان اناث بالای 18 سال، به منظور کنترل وضعیت تأهل و نسبت‌های اناث (خواهر ، فرزند همسر ، فرزند خوانده و نوه)
ه - ارائه اصل گواهی اشتغال به تحصیل از دانشگاه حهت پسران دانشجو
3- تعهدات سازمان در خدمات اورژانس دندانپزشکی:
با تشخیص کمیسیون فنی مبنی بر اورژانس بودن خدمات دندانپزشکی انجام شده.
مدارک لازم جهت دریافت هزینه خدمات اورژانس دندانپزشکی:
الف – ارائه گواهی انجام خدمت با ذکر مبلغ دریافتی در برگ سبز دفترچه بیمار، ممهور به مهر دندانپزشک معالج و مرکز درمانی
ب - حضور بیمار در کمیسیون فنی اداره استانی سازمان
ج – ارائه اصل شناسنامه جهت فرزندان اناث بالای 18 سال، به منظور رؤیت وضعیت تأهل و نسبت‌های اناث (خواهر ، فرزند همسر، فرزند خوانده و نوه )
@kanoonajakaraj
960 views08:32
ك
