اپروچ به اوردوز حاد استامینوفن و نکاتی در مورد این مسمومیت در | نسخه نویسی فارمامدیکال
اپروچ به اوردوز حاد استامینوفن و نکاتی در مورد این مسمومیت در اطفال
در سه رفرنس معتبر مسمومیت(گلدفرانک ، حداد و وینچستر و Critical Care Toxicology) اپروچ به اوردوز حاد استامینوفن ، بر اساس اندازه گیری سطح سرمی استامینوفن و انطباق با جدول روماک-متیو می باشد.
از بین این سه رفرنس ، فقط در گلدفرانک ، Risk Assessment بر اساس دوز حاد ingest شده استامینوفن ، گفته شده است و به پایین ترین دوز ingested حاد ،که می تواند توکسیسیتی و هپاتو توکسیسیتی ایجاد کند اشاره کرده است.
دوز های 7.5 gr در Adult یا 150 mg/kg در Child پایین ترین میزانی از استامینوفن هستند که پس از اوردوز حاد می توانند توکسیسیتی ایجاد کنند.
حداقل دوز 12 ( gr (~150mg/kg در Adult یا 300-250 mg/kg در Child برای ایجاد هپاتوتوکسیسیتی در اکثر بیماران الزامی است.
در بزرگسالان بخاطر massive ingestion ,unreliable historic و وجود فاکتورهایی که فرد را مستعد توکسیسیتی می کند دوز 7.5 gr بعنوان میزان Screening برای پرهیز از miss شدنِ توکسیسیتی جدی استفاده می شود.
در بیماران کمتر از ۶ سال با ingestion های غیر عمدی دوزهای 200 mg/kg بعنوان Cut off اسکرینینگ قابل قبول می باشد.
هپاتوتوکسیسیتی جدی یا مرگ بدنبال اوردوز حاد استامینوفن در بچه ها ،بسیار نادر است. و بچه ها به نوعی نسبت به مسمومیت با استامینوفن، Resistance هستند. (احتمالا بدلایل زیر )
در بچه ها هپاتوپروتکشن نسبی بدلیل افزایش ظرفیت sulfation وجود دارد.
مسمومیت استامینوفن در کودکان تفاوت هایی با بزرگسالان دارد: smaller ingestion doses,overestimating of liquid doses, uniqe formulation (الگزیرهای پدیاتریک ،حاوی پروپیلن گلیکول است،که سبب مهار Cyp2E1 شده ،که منجر به مهار مسیر اکسیداسیونِ متابولیسم استامینوفن شده و در نهایت NAPQI تولید نمی شود).
در دوزهای استامینوفن 7.5 gr و بالاتر در Adult و 150mg/kg و بالاتر در child ، اگر بیمار قبل از 4 ساعت از ingestion مراجعه کند ، آلودگی زدایی گوارشی انجام می شود و 4 ساعت پس از Ingestion، نمونه برای چک سطح سرمی استامینوفن فرستاده می شود.
اگر در مرکزی هستیم که پاسخ سطح سرمی استامینوفن قبل از 8 ساعت در دسترس قرار می گیرد ، منتظر جواب سطح سرمی استامینوفن می مانیم، که اگر بالای Treatment Line باشد ، درمان با NAC شروع می شود.
اگر سطح توکسیک نبود و بیمار فقط اوردوز ایزوله استامینوفن باشد و Coingestion مطرح نباشد ، پس از انجام اقدامات اولیه و درمان علامتی ،بیمار قابل ترخیص است.
اما اگر در مرکزی باشیم که سطح سرمی استامینوفن قبل از 8 ساعت در دسترس نیست ،اولین دوز NAC را می دهیم و منتظر جواب سطح می مانیم و برای ادامه NAC بر اساس سطح سرمی استامینوفن تصمیم می گیریم.
اگر بیمار بین 4 تا 24ساعت پس از Ingestionحاد استامینوفنمراجعه کند ، نمونه برای چک سطح سرمی استامینوفن فرستاده می شود، اگر در مرکزی هستید که قبل از 8 ساعت به سطح سرمی استامینوفن دسترسی باشد ، منتظر جواب سطح می مانیمو بر اساس آن برای دادن NAC تصمیم می گیریم.
ولی اگر قبل از ۸ ساعت به سطح دسترسی نداریم،اولین دوز NAC داده می شود و برای ادامه آن براساس سطح تصمیم می گیریم.
در مواردی که زمان مصرف unknown و یا بیش از 24 ساعت از ingestion گذشته باشد، در نظر گرفتن آلودگی زدایی گوارشی برای موارد unknown ingestion ،فرستادن سطح سرمی استامینوفن و (LFT( AST,ALT,PT و اولین دوز NAC داده می شود.
در صورت سطح سرمی استامینوفن بالای 10 میکروگرم بر ml و یا AST و ALT بالا ،NAC ادامه داده می شود و در صورتی که بیمار کرایتریای king را پیدا کند ، باید جهت پیوند کبد ترانسفر شود.
در هیچ کدام از این سه رفرنس ، در مورد اپروچ به دوزهای پایین تر از دوزهای ذکر شده ،مطلبی گفته نشده است.
اما ما در پرکتیس به این گونه عمل می کنیم:
اگر دوز استامینوفن ingest شده ،به 150 mg/kg نزدیک باشد (150-120 mg/kg) ، پس از انجام اقدامات اولیه ، بیمار را تحت نظر می گیریم.LFT پایه و سطح استامینوفن چک می کنیم.
ولی NAC شروع نمی کنیم.
در صورت در دسترس بودن سطح استامینوفن ،بر اساس پاسخ آن تصمیم می گیریم و زمانی که به سطح دسترسی نداریم با چک کردن LFT (AST) از 24 تا 36 ساعت پس از Ingestion ،بیمار را پایش می کنیم.
برای دوزهای کمتر از 120mg/kg آلودگی زدایی گوارشی را انجام می دهیم و در صورتی که فقط با اوردوز ایزوله استامینوفن روبرو باشیم و بیمار Coingestion نباشد ، پس از چند ساعت تحت نظر گرفتن، بیمار را ترخیص می کنیم.
دکتر فرنگیس صادقی ؛ متخصص طب اورژانس ؛ فلوشیپ سم شناسی بالینی و مسمومیت و مدیر گروه تخصصی کیس ریپورت فارمامدیکال
