#Hematology_19 #Anemia #Macrocytic_anemia_4 شخص عمره 36 سنه ، | "لعلي أفيدك" Clinical discussion

#Hematology_19 #Anemia #Macrocytic_anemia_4
شخص عمره 36 سنه ، بيشتكي من pallor و fatigue و mouth ulcers مع وجود Neuropathy
عمل CBC طلعت النتائج كالتالي :
Hemoglobin level : 9g/dl
MCV : 130
من ال CBC واضح انه low Hb و High MCV يبقى Macrocytic Anemia
سحبناله vitB12 و folate
VitB12 level : 150 pg/ml
Folate : 3ng/ml
What is your diagnosis


عشان نأكد تشخيص Vit b12 deficiency
بنشوف قيمته بالدم :
Typical values for vitamin B12 are as follows:

Deficient: <200 pg/mL

Borderline: 200 to 300 pg/mL

Normal: >300 pg/mL

فلو كانت قيمته اقل من 200pg/ml يبقى vitB12 confirmed
لو اكتر من 300 يبقى vitb12 deficiency excluded
بيضل عنا القيم اللي بتطلع بال Borderline من 200-300
بحالات ال borderline بنقيس ال MMA وال homocystine
MMA: methylmalonic acid
شو الرابط بين VitB12 و ال MMA&Homocysteine ??
نرجع شوية للبايو :
عشان نصنع DNA بيلزمنا نحول ال Homocysteine ل Methonine اللي هيدخل بال DNA Synthesis
عشان هاد التحول يصير ،بيلزمنا cofactor و MethylB12
ال methylB12 جاي من ال methylTetrahydrofolate
اللي هو ال
THF( Tetrahydrofolate) : active form of folic acid
يبقى:
methyl Tetrahydrofolate methyl B12
Homocysteine by methylb12 methionine
Methionine DNA synthesis

يبقى لو صار عنا نقص ب B12 مش هنلاقي MethylB12
وبالتالي وكل التفاعل هيقف وهيتراكم ال Homocystine
فالخلاصة في حالات B12 deficiency هيكون في
Elevated in Homocysteine

أما ال MMA فبيحتاج DeoxyB12 ليتحول ل succinylCOA اللازم في بناء ال DNA
فنقص ال B12 هيوقف التفاعل ويزود ال MMA
فلو مريض عملناله B12 وطلع بال Border Line بنسحبله MMA و homocysteine
لو كانو كلاهما elevated يبقى في نقص ب B12
طيب لو كان ال MMA نورمال وال homocysteine هو العالي
معناها folic acid deficiency
لان ال THF لازمني بسكة تحويل ال homocysteine مش ال MMA
وعشان هيك اللي عنده نقص folic acid لازم نقيسله B12
لو اديناله folic acid بدون ما نشوف ال B12
وفرضا كان low شو هيصير؟
ال folic acid هيشتغل وي consume ال B12 ويحوله ل MethylB12 ,بالتالي هيقل ال B12 بزيادة ويدخل المريض ب
Neural Damage

احيانا في مرضى بنسحبلهم b12 وبيكون نورمال لكن عندهم اعراض نقص b12
هنا ممكن احتمال يكون ال activeB12 المحمول على TC2 يكون ناقص
لكن ال TC1 اللي عليه dead B12 بيكون مرتتفع
فالحل اما نقيس TC2B12 او ال MMA وال Homocysteine

cutoffs used to define vitamin B12 deficiency vary by
guideline organizations

British Committee for Standards in Haematology (BCSH) guideline suggests using serum cobalamin (vitamin B12) cutoff < 148 pmol/L (200 pg/mL) or cutoff derived from local reference range in patient with strong clinical suspicion for vitamin B12 deficiency (BCSH Grade 2B)2

British Columbia (Canada) Medical Association guideline suggests use of serum cobalamin (vitamin B12) level to assess probability of vitamin B12 deficiencyб

high if 75 pmol/L (102 pg/mL)

moderate if 75-150 pmol/L (102-203 pg/mL)

low if 150-220 pmol/L (203-298 pg/mL) rare if > 220 pmol/L (298 pg/mL)

في laboretry test تانيه غير ال Serum vitB12

زي قياس ال holoTC اللي هو حامل لل Active B12
serum holotranscobalamin (holoTC)

consider measuring serum holotranscobalamin (transcobalamin-bound B12; holoTC) if assay available
(BCSH Grade 1B)

may be earliest marker for vitamin B12 depletion and more reliable indicator of deficiency than serum vitamin B12 level¹

may be useful in pregnant women because aphysiologic decrease in total serum cobalamin (vitamin B12) occurs during pregnancy, but holotranscobalamin appears to be unaffected

abnormally low levels reported in patients on
chemotherapy, with macrocytosis, and those with TC polymorphism
serum holotranscobalamin reference values as defined by BCSH2

- 35-171 pmol/L (47-232 pg/mL) generally considered normal

<32 pmol/L (43 pg/mL) has been proposed as diagnostic cutoff for cobalamin (vitamin B12) deficiency, but cutoffs for low holotranscobala ranged from < 19 to < 42 pmol/L (< 26 to < 57 pg/mL)

cutoffs used for high holotranscobalamin have ranged from 134 to 157 pmol/L (> 182 to 213 pg/mL)

MMA & Homocysteine cutoff values ;